Modèle ASA COVID 19

Modèle de courrier
lundi 18 mai 2020

A.................., le …...............

NOM Prénom
Grade
Établissement scolaire

À l’intention de madame/monsieur
le/la Chef d’Établissement / de l’IEN / Dsden

Objet : Demande d’autorisation spéciale d’absence /ou de placement en télétravail liée à l’épidémie de COVID-19

Madame/Monsieur,

Dans le cadre des mesures prises par le ministère de l’Éducation Nationale et en lien avec les préconisations de l’ARS, veuillez par la présente, noter que je ne pourrai assurer mes missions au sein de l’établissement scolaire pour la/les raisons suivantes :
• Garde de mon enfant de moins de 16 ans,
• Personne à risque (1) (à préciser : moi-même ou dans mon entourage : ascendant, descendant, conjoint),

Dans ce cadre, je suis néanmoins en mesure d’organiser une continuité pédagogique via le télétravail. Ou : Je ne suis pas en mesure d’organiser la continuité pédagogique et sollicite une autorisation spéciale d’absence.
Je reste à votre disposition pour évoquer l’organisation de la continuité du service public, et vous prie de recevoir, Madame ou Monsieur (fonction), l’expression de mon respect.

Signature

(1) « les personnes vulnérables présentant un risque de développer une forme grave d’infection au virus SARS-CoV-2 dont la liste a été définie par le décret n° 2020-521 du 5 mai 2020 sont les personnes :

• ayant des antécédents (ATCD) cardiovasculaires : hypertension artérielle compliquée (avec complications cardiaques, rénales et vasculo-cérébrales), ATCD d’accident vasculaire cérébral ou de coronaropathie, de chirurgie cardiaque, insuffisance cardiaque stade NYHA III ou IV ; »
https://www.service-public.fr/particuliers/actualites/A14008

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